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“江阴模式”实现商业保险与社保并存

时间: 2016-05-17 11:30 来源: www.licainews.com 作者: 风雨 收藏 百度搜索本文

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近期,医疗改革在全国各地施行,江阴市走出自己的医改模式,形成“江阴模式”,该模式最大特点就是商业保险补充社保,形成完善的保险保障体系。


江苏省江阴市新农合早于全国新农合试点,江阴市的医疗保障分为城镇职工医保和农村医保,后者又详细包括新农合(城乡居民医保)、大病救助和商业补充保险,3种保险的年度补偿限额均为20万元。江阴新农合起步于2001年,主要保障城镇职工医保以外的拥有当地户籍的人群,包括农夫、学生、老人和无业者等。一个老百姓有3张结报单,分别是基本医保、大病救助和补充保险。


在新农合建立之初,江阴就在探索“医疗救助”制度。2016年,江阴的大病救助制度作出重大调整,增加了20种重大疾病救助和大额费用救助两部分。据介绍,2016年大病救助基金共4500万元,筹资来源于新农合基金、财政、民政等部门,分为门诊救助和住院救助两部分。


门诊救助对于20种特别病种,门诊费用超过6万元但又无需住院的参合者,给予年底一次性或几个月一次进行结报,最高额度为10万元。


住院救助对象包括三部分:六类困难群体、罹患省卫生厅规定的20种重大疾病的参合者和大额费用参合者。六类困难群体住院费用在新农合正常结报基础上,对进入结报范围的盈余部分,救助基金给予全额救助,政策性补偿比达到100%。20种重大疾病患者施行定额结算,新农合和大病救助基金合计的实际补偿比达到70%。大额费用以2万元为标杆,进入结报范围内的金额达到2万元,即自动成为救助对象,无需请求,享受与困难群体一样的救助,目录范围内的全额结报。


商业大病补充具有江阴特色,由太平洋寿险完全市场化运作,个人自愿参加。


江阴市有近2万困难群体人群,他们免交150元的新农合参合费和60元的商业补充保险费,即自动享受3个层次的保障。商业补充保险方面,不要求体检,困难群体免交,是为基层群众服务的惠民的商业保险。


在政府主导的医保体系中,医保体系每一步都需要政府在全局上的把控和决策。“开明”的政府明白基本医保的保障范围和目标,也明白引进第三方经办的目的和意义,并能够将经办职责应放尽放,为外部专业机构提供空间。政府在新农合的管理和经验等方面,不能和专业的保险公司相比,政府通过引入第三方机构,购买其服务,进行市场化运作,做到“把不该管和管不好的事情交给市场去管”。


“江阴模式”最大的亮点是商保参与,使我们完成了‘三化’的共同目标,即管理体制科学化、资金效能最优化、群众结报最大化。”


虹桥北路的新农合业务管理中心,记者见到了前来办理结报领款手续的黄先生。黄先生14岁的女儿因患脊柱侧凸去南京鼓楼医院动手术,共花费13.4万余元。女儿4月19日出院,4天之后,黄先生就领到了女儿的保险赔款。


黄先生在业管中心领到了3张结报单,分别是学生住院医疗保险、大额费用救助和太平洋寿险学生补充保险的结报领款单,总金额达到了7.6万余元。

  理财新闻网保险频道提示:江阴市在医保改革道路上形成的“江阴模式”,充分发挥了商业保险和社保的作用,两者结合,更好的保障了参保者的合法权益,给参保者提供了更实惠的保险保障。



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